Трябвало ли е или не е трябвало да дам АБ.

С риск да се намеся там, където не ми е работата ще кажа, че Боби никъде не е писала, че не трябва да се дават антибиотици.
За останалото - нямам достатъчно познания, за да взема отношение.

Цитат на: джиджи в Юни 22, 2012, 22:12:50 pm

Трябвало ли е или не е трябвало да дам АБ.

С риск да се намеся там, където не ми е работата ще кажа, че Боби никъде не е писала, че не трябва да се дават антибиотици.
За останалото - нямам достатъчно познания, за да взема отношение.

Очаквах твоят пост, след репликата към Боби

Мисля, че сме го коментирали и друг път това с бактериите и лекуването им.

нали няма да превърнем темата в това колко боби не е права. мисля, че е по-важно да получим колкото се може повече информация, защото очевидно не можем (или поне аз не мога) безпроблемно да се доверя на това, което лекарите ми казват, в която и да е от двете държави.

Докторе,  съжалявам да ви видя да пишете такива неща. Дефиницията на нормална флора е именно такава, на кяото си носител без да ти причинява нищо. Не знам кой и кога е писал в някой учебник, че нормалната флора не разболява и е безопасна, че сте останал с подобно схващане.Почти всички смъртоносни инфекци по болниците са от организми от нормалната иначе флора.  Условията, понеже ме питате мен докторе, за нормална флора да стане опасна флора са  по някаква причина отслабване на имунитета, което позволява на тази иначе нормална флора да се развие така, че или да наруши баланса, или да отиде в друга ниша, която не е нормалното и местоживеене.Всяка една бактериийка може да ви разболее, като и се дадеш шанс. Но вие тези неща вече ги знаете. Много добре знаете защо вирусните инфекции могат да преминат в бактериaлни. Знаете, че тези бактериaлни инфекции НЕ ги хващат отвън, а са си в тях и сега са получили възможност да се развият. Съжалявам, но ако не искате да приемете горното, никой не може да ви убеди, а аз не искам да споря, защото сте ми симпатичен и не желая повече разправии.

Простете, но Вие не осъзнавате фундаментални неща... .
Моля, дайте Вашите критерии по които, една "нормална контаминация с Пневмокок" става опасна такава.
Дайте стойност, или критерии, кога състоянието е за лекуване, и кога -не.
Говорим за определно Пневмокок, не въобще... .
Ще Ви улесня- няма такава. Няма такива критерии.
Моля, отговорете също на въпроса, защо като смятате Пневмокока за "невинен", ваксината е толкова важна?
Според Вас, Пневмокок-а е невинен, "нормална флора", но пък незнайно защо, ваксината е точно срещу него.

Нещата са прости.
Интерпретацията на "нормалната флора" е в тясна зависимост от патогенността на МО, за когото говорим.
Едно е зъбна флора, тук там даваща патология ( пък макар и тежка), друго- редица особено опасни и важни патогени като Хемофилус, Мораксела,  Пневмокок, Стр.Вириданс.
Що се отнася до последните, те може тук и там да се откриват като нормална флора, но:

* това изобщо не изяснява, дали хоста е постоянен носител, или случаен такъв, хванат случайно с посявка. Моля, посочете дори и едно изследване на кохорта, при която в последователни, повтарящи се посявки, е установено постоянно носителство на Пневмокок. Без вариации тип " месец има, два няма, после пак месец има".
* хоста може да е носител, но после да престане да бъде такъв. Хванат в етапа на носителство, едва ли можем да обобщим че, видите ли - това е нормална флора.

* децата, поради особеностите на своят имунитет до определена възраст ( например много лошо отговарят на определен тип патогени срещу чиито капсулни антигени не могат да реагират) са "имунодефицитни" "имунонеадекватни". Което обаче е СТРАШНО индивидуално.

Момчетата понякога са ИгГ дефицитни свързано с X хромозмата. Тук спадат вариантите:

X-linked chronic granulomatous disease и Wiskott-Aldrich syndrome
X-linked тежък комбиниран имунодефицит,
X-linked агамаглобулинемия,
X-linked immunodeficiency with hyper-IgM
X-linked лимфопролиферативен синдром


Именно затова, например, много от момчетата са извънредно чувстителни на инвазивни инфекции ДО ОПРЕДЕЛЕНА възраст ( обикновено-4-5-6) . Моля- говорим за 10-ина патогена - Хемофилус, Стрептококи, Стафилококи, Мораксела, нетипизируеми щамове Хемофилус. А НЕ ИЗОБЩО!

НЕ говорим за това, че децата нямат нормална флора, в която може, И попадат, пневмококи.
Говорим за това, при НАЛИЧЕН клиничен проблем, как да интерпретираме посявките, как те се "вързват" с цялата картина и как това НИ помага да си решим клиничните проблеми.

Едно е дете със случайно изолирани 2-3 колонии пневмокок, СЪВСЕМ ДРУГО е дете с 6-7 отита за 1-2 месеца, и изолиран МАСИВНО от нос Стр. Вириданс.
Посявките са помощно средство за решаване на клинични проблеми.
Те не са самоцел.

От практиката

* дете със 6 отита за месец и половина. Сложено на профилактика с Бисептол, и на Сингюлер ( в Гърция тези неща ги обичат). Първото, което аз направих, в рамките на уточняване, бе посявки- от нос се изолира МАСОВО Стр.Вириданс. Според Вас, поради факта че това е "нормална флора", това "не се взема пред вид". Да, аме не... . Ако смятате че ще овладеете един рецидивиращ отит у дете с масова колонизация с Вириданс, мисля сте много извън темата. Двойна АБ комбинация бе предписана в случая, по Аб, и след около месец детето спря да прави отити. Според Вас, посявките са без значение. На практика обаче- са.

*  дете с т-ра, и типичен обрив за скарлатина. Стреп-тест и посявка- Стр.Пиогенес.Дг- скарлатина. В Гърция скарлатината я имат за хрема- изобщо не и обръщат внимание. Затова си я имаме от Септември до Юни.

Според Вас посявки и стреп -тест на контактните НЕ са нужни. Добре. След две седмици, детето повтаря скарлатината със същия обрив. "Не може", ще кажете. Да, само дето в Медицината нещата не винаги са "по учебник". От посявките на всички контактни ( вече направени) - братче със Стрептокок, баба и дядо-също. След като всички се лекуват- никой не "повтори" за следващите 4-5 месеца. Ще питате, защо братчето 2-3 седмици няма симптоми? защото ограничава колонизацията само поради особености на имунитета си, но не ирадикира щама. Затова пък "сее" инфекцията наблизо и надалеч.

очевидно не можем (или поне аз не мога) безпроблемно да се доверя на това, което лекарите ми казват, в която и да е от двете държави.

Довери се на лекаря от третата държава, нашият forum resident доктор Бърди.
Не можеш ли да изискаш посявка от секрет на детето?

ще й направя да видим дали и какво ще излезе, трябва да й пусна и кръвни тестове, че в англия не правят такива профилактични. но ми се струва, че въпросът е както се казва "парадигмален", затова се опитвам да събера повече информация да преценя на кого да вярвам

Простете, но Вие не осъзнавате фундаментални неща....

Не виждам причина да я дъвчем тази пуста нормална флора повече. Дефиницията и е една, въпреки че е такава от сравнително скоро. Обаче като лекар вие сте длъжен да сте в час с новостите в разбиранията за тези неща. Изивнявам се, но аз много добре знам фундаменталните неща в микробиологията.

Ако може да отговорите на поставените въпроси би било добре.
Практически въпроси... .


НЕ говорим за това, че децата нямат нормална флора, в която може, И попадат, пневмококи.
Говорим за това, при НАЛИЧЕН клиничен проблем, как да интерпретираме посявките, как те се "вързват" с цялата картина и как това НИ помага да си решим клиничните проблеми.

Ако може да отговорите на поставените въпроси би било добре.
Практически въпроси... .


НЕ говорим за това, че децата нямат нормална флора, в която може, И попадат, пневмококи.
Говорим за това, при НАЛИЧЕН клиничен проблем, как да интерпретираме посявките, как те се "вързват" с цялата картина и как това НИ помага да си решим клиничните проблеми.

Добре, ще ви отговоря, щом държите. Да не кажете, че не съм опитала да престана .  Долното е пряко свързано с това защо от години не се правят рутинни микробиологии за нищо, ако няма симптоми.
Когато вие дадете антибиотик на даден пациент, антибиотика обикновено е доста по-широкоспектърен и убива доста повече видове бактерии, от тази която вие желаете да убиете. Смятам ще се съгласите, че нямате антибиотик, който да убива само С. пнеумониае.  Той убива да речем всички грам положителни ( Лактобацилите примерно)или всички с някаква характеристика. Обаче о чудо, пациентите ви след лечението пак имат грам положителни бактерии, не сте ги стерилизирали от тях, нали? Защо мислите, че сте изчистили бактерията, която сте искали, а не всички бактерии които този антибиотик убива? Антибиотика не знае, че вие искате да убиете точно тази бактерия. Отговорът е прост - не сте изчистили нищо напълно,когато това нещо е установило трайна колонизация в дадения човек.  Само е вероятно да сте му намалили присъствието някъде, но то се връща пак когато флората на този даден човек се въстанови след антибиотика. А флората, нормалната флора е много разтегливо понятие и е различно за всеки човек. И понеже е различнаи индивидуална за всеки, затова и дефиницията и е такава. Така че вие си ги тъпчете с антибиотици, ефектът за тези, при които тази бактерия не е предизвикала нищо е никаъв, като теглите чертата. Да третирате носителство на бактерии, които въобше не е случайно както казахте, а в много голям процент колонизират хората, е пълен абсурд, простете.  Това е все едно да се опитате да ме изчистите мен от Е. коли. Мислите ли, че ако ми дадете нещо по антибиограма за Е, коли аз няма да имам Е. коли след като се излекувам? Освен това, давайки антибиотици на здрав човек, вие рискувате да предизвикате нещо друго поради растройването на баланса. В съседният форум е пълно с момичета, които ваши колеги лекуват от разни вагинални инфекции ( които никакви инфекции не са, след като няма симптоми) и един месец лекуват едно, те идват на следващият с друго и си мислят, че са го хванали от някъде. После започват да лекуват второто, трето се появява и така става омагьосан кръг. Няколко такива случаи има, понеже лекари лекуват находки, без да има никакви симптоми, а това отдавна е отречено. Да не говорим, че хората, които имат най-висока вероятност да се заразят с резистентна инфекция са тези,които си я носят в нормалата си флора и ако често взимат антибиотици е по-вероятно да са следващите, чиято инфекция ще е резистентна. Въобще тази практика е много порочна и не води до нищо добро. 

По повод хората с наличен клиничен проблем -  вие сте лекарят, знаете тях как да ги лекувате и както виждам се справяте отлично.

* не правим посявки като "хоби". Правим ги когато сме изправени пред реален и добре дефиниран клиничен проблем. Посявките ни помагат и да подберем добре АБ лечение, и да мониторираме ефекта му. Всичко това се отнася до група патогенни МО с ОГРОМНО значение в детската патология, а не ВЪОБЩЕ до всичко изолирано. За да имате ВНЕЗАПНО при дете 4-5 отита, има причина. Нужно е да я търсите, а не да редувате АБ, без да знаете кога и как всичко ще свърши. Или да се надявате да свърши "някога", "чукайки на дърво".

Според редица американски инфекционисти, Алфа хемолитичния Стрептокок е нормална флора. Стрaнно обаче, че в тази група спада и S. pneumoniae и Вириданс групата. На въпроса към един "мастит" Американски инфекционист, "подвизаващ" се по конгреси в Гърция, кака така "нормална флора" пък после - особено опасен патоген? ( И групата "вириданс" е често изолирана от ендокардитни лезии) нищо не можа да каже.

* при положение че дете има хронична хрема, от секретите на която се изолира Пневмокок, става Ви ясно че изолираното е причина за хода на нещата. Защото по дефиниция Пневмокока причинява ( и може да) тези неща. А не е причината да кажем Мораксела, защото нея не я изолирате ( може ли нещо да е причина, щом не го изолирате? ). Някои американци пък казват " не вярвайте на посявките в тези случаи- това са вторични инфекции след вирусен ринит" . Може и да са, но ИМЕННО тези вторични инфекции, с ТОЧНО този изолиран МО е причината за хреми 2-3 месеца. А не чичко Обамович.
Ако не тестувате ТЯСНО контактните на детето ( а не целия квартал) рискувате след АБ лечние ( 8-9-10 дневно, и мъчително за родители и дете) и 3-4 дена след спиране на лечението, да се повтори всичко отначало. Както става И НА ПРАКТИКА. Повторението " не е беда" според някои Американски инфекционисти, само дето НЕ ни казват- "какво по нататък?" Сополиви 4 месеца? естествено ерадикиране, от само себе си? Ами ако детето зарази баба ( дядо) с хронични БД проблеми с Пневмокока си от сополивия си нос? ( коя баба и дядо не целуват внучето??)  какво става по-нататък? Ами ако започне хроничен синузит, аденоидни вегетации, хронични отити? Няма отговор... според редица Американци, имало "хронична кашлица" 4-5 месеца. Било- "нормално".
Ще кажете, ами ако в "блока" има носители на Пневмокок, каква е разликата? Разликата е в това, че за да се зарази детето е нужен определен тесен времеви контакт. Едно е да живееш с 2,3 членове на семейството ( ДГ) часове, и всеки ден. Друго е да казваш "добър ден" на някой, седящ на пейката в парка, и то от разстояние. Следователно, тестуването на контактните В ТЯСНОТО, ежедневно обкръжение на детето, цели да елиминира вътрешната и затворена циркулация, от която ШАНСА на детето повторно да се зарази е огромна. Внимание!- това не е същото за дете на 2-3 и дете на 11. Дете на 11, поради особенностите на имунитета си ( ако не е без хронични заболявание) може само да ограничи, или ерадикира носителство си, или да е носител, но без симптоми. И да не го знаете даже. Но това е различна категория и различно нещо. Дори и да е така обаче, това дете, ако е масивен носител, пак е риск, за хора, индивиди, пердиспозирани към усложнения от такива инфекции- например, пет, шест целувки с дядо, са способни дядото с присадена клапа да го изпратят в "последен път". Следователно, интерпретацията на тези посявки, не само е тясно, въз основа на възрастта, въз основа на количеството изолирано, но и въз основа на това, какво се изолира, къде, и при какви обстоятелства. Трудността на тази интерпретация обаче не значи "не правим/ползваме посявки, защото не са нужни".

Ерадикирането на дифтерията и носителството и стана с масовата ваксинация.
Такъв е пътя и за много други МО.

Нещата са КОМПЛЕКСНИ, много дълбоки. И не са както да събираш 1+1. Това е до голяма степен и въпрос на философия що се отнася до мисленето на лекаря. Това последното масово липсва на Америкосите. Те работят на механичен принцип (аз го казвам - -"копче-зайче"- тоест натискат копче, надявайки се зайче да изскочи- бялото- за зайче с червени ушета, кафявото- за зайче с бели лапки. И ако не изскочи съответното, настъва commotion ) и затова са КРАЙНО зависими от технологии, цифри и таблици.
Но нашата наука е контакт и практика с живи хора и затова без гъвкавост в интерпертацията, мобилност, сме заплашени с ЛИПСА на резултатност в ежедневната практика.
Ако сте забелязали, дори и когато четете Американски учебници по Инфекциозни болести, Ви става ясно кой говори с клиничен опит ( например Сара Лонг), и кой пише "за да се пише" ( или преписва).

ако можеше някой сега да ми обясни как от банална/нормална флора Стефания всеки месец правеше тежък бронхоспазъм докато ходеше на градина
ако можеше някой да ми обясни, защо след като на собствена глава й пуснах МБ, от която излезе пневмокок, на който ЛЛ махна с ръка и каза- то това е банално, знаеш че все нещо излиза след два дни детето ми КРЕЩЕШЕ и ВИЕШЕ от болка
обясни ми уважаема Боби- как да обясня на детето ми докато то крещи - "Моля ви, спасете ме, къде се намирам ..." заради зверски отит, за който никой нищо не предприе, че лекарката твърди, че нищо й няма
и ако може по-елементарно като за мен да ми обясниш, защо от 10 месеца болнавото ми дете, което на всеки 3ти ден изкарало в градината се прибираше за поне 10 дена АБ курс в къщи, а откакто е спряна от градина е боледувало веднъж- бронхит и направи веднъж бронхообструкция /като цъфнаха липите наскоро/
явно на нея тази "нормална градинска" флора не й понася

В много Западно-Европейски страни и САЩ не гледат така на тези неща.
"Погледа" е в зависимост и от това "кой" гледа ( достъп до качествено здравеопазване), и от това, какво вижда.
Общо взето- гледат лежерно, "вяло". Чакат да станат "сериозни" нещата. Ако станат.
В други случаи, хората в тези държави са инструктирани да не "безпокоят" без нужда ( например- "няма 40- нищо му няма" ). Това е характерно особено за УК и Германия.
В други случаи- САЩ, просто децата и родителите им нямат БЪРЗ и адекватен достъп до лекарска помощ. Или до "приемственост" в нея ( тоест, един лекар да лекува, и да познава детето добре). Стига се или до самоизлекуване ( хронични проблеми) или до тежки патологии.
Всичко това не опира до желанието или способността на лекарите там. Опира до "системата", както и до възможността на хората ( всички, без разлика)  за достъп до КАЧЕСТВЕНА помощ. И понеже "качественото" струва пари, за някои държави ( УК тук първа "на кантара") се гледа на нещата "през пръсти". За каква "адекватност на помощта" в УК могат да говорят, щом след 17 часа, частни фирми, с наети лекари, обслужват детето Ви, което по принцип Вашия Педиатър трябва да прави. Иначе виж, да издават наредби, "правила за добро лекарско поведение", "алгоритми"- те там са първи. Английските педиатрични алгоритми са като за малоумни- когато ги четеш имаш чувството че са написани за аптекари, кото случайно са се оказали в ролята на лекуващи лекари. Простете...


Ох... дисертация по тези теми мога да напиша... но не му е мястото тук.

да приемем,че тя е асматик
в пристъп на отчаяние започнах да давам терапията в такива случай- сингулер и флексотид, ежедневно
детето се приемаше за болно, въпреки терапията не спря да прави спазми и то доста драматични
от октомври й спрях всякакъв вид лекарства- сега ги приема само при нужда, но тя както вече написах има нужда рядко
е, асматик ли е това дете в крайна сметка? къде е истината и защо трябва да я тровя с лекарства, които реално не повлияват състоянието й?

http://www.biomedcentral.com/1471-2431/12/83/abstract

"...In young children, persistent wheezing is associated with bronchial bacterial infection: a retrospective analysis"

Боби? четеш ли? И за теб е това... .

Conclusions
Bacterial infection of the bronchial tree is common in persistent preschool wheezers and provides a possible explanation for non response to ICS therapy. Non-typeable H. influenzae seems to be the predominant pathogen involved, followed by S. pneumoniae and M. catarrhalis.

 
Докторе, няма смисъл от спор. Напълно разбирам логиката на това, което казвате, но аз ви кавам, че вие носителство не можете да премахнете трайно, пък вие ако искате ми вярвайте. Ако мислите, че сте изчистил 100% пневмокок, то би трябвало да вярвате, че сте изчистил 100% и Лактобацилите от огранизма на тези хора, понеже те вероятно умират от същите антибиотици, с които лекувате пневмокока. Това е единственото, което казвам, пък вие вярвайте каквото искате. 

Ивана не е persisitent  wheerezer.


мини, Мога да ти го обясня защо в градината е имала отити - вирусните инфекции, които се разхождат из градината, от които децата ходещи на градина боледуват по-често, евентуално водят по-често и до бактериални, в зависимост от имунната система на детето. Това по-горе сме го обсъждали.
Въобше аз никога не съм казала, че нормалната флора е банална, че не разболява и че е безопасна. ТОва, че се нарича нормална не означава нито едно от изброените. Но за едно си слагам главата - не можеш да я промениш както ти е кеф. А това, че имало детето отит и никой не го е лекувал не мога да го разбера. Моята, когато има отит е на антибиотик, разбира се. Аз поне не съм чула някой да каже да си седи с отита да си чака да и мине. Отитите между впрочем точно от нормалната флора се причиняват.

Боби, не е въпросът в какво "вярваме/вярвам".
Въпросът е, в какво вече "не вярваме/вярвам".
С опита и годините, не вярваме на много неща, не защото не искаме, а просто защото "не работят".
Успоредно с високото ниво, в САЩ/Англия, на научно ниво, циркулират невероятни типове, чието единствено занимание са пари от лекции, пръскането на митове ( на които си вярват, като че ли се кълнат в Христос) и правенето на "наука". С физиономии на "световни" капацитети. Разбира се, в тези случаи, нещата не са достигнали до нивото на Руските фантазии/конфабулации и виртуална реалност, или Бг "особености на Педиатрията". Но все пак.

Отитите от нормалната флора се причиняват. Въпроса е хорничните, трудно лекуващите, от какво се.
И как посявката може да помогне например да изберем подходящ АБ, ако вече сме дали 2,3.


Всичко в медицината може да ползваш умно, и да ти служи.
От всичко може да извлечеш нещо полезно във всекидневната работа.

аз продължавам да не разбирам какво да правя - дете на 13 месеца, след настинка и сополи 10-14 дена продължава да кашля, от време на време, основно вечер и след като се събуди? секрет от носа не изтича, но като се закашля и промия с физиологичен разтвор спира да кашля.

въпроси:
тук категорично отричат сиропи за кашлица, на своя глава, когато кашляше силно й давах проспан. да давам ли сиропи и колко време?
да правя ли посявка на секрет от носа, или, което според мен е по-добрият вариант, моля, кажете ми смислени капки за нос, защото физиологичния разтвор според мен е "гола вода"
колко време е нормално да има "остатъчна кашлица" (тук казват две седмици и повече, ако прихване следващата настинка)?

предварително благодаря

Отитите от нормалната флора се причиняват. Въпроса е хорничните, трудно лекуващите, от какво се.
И как посявката може да помогне например да изберем подходящ АБ, ако вече сме дали 2,3.

Пак говорите за болни хора. За тях въобще не сме имали несъгласия пък и това си е въпрос от вашата компетенция да изберете лекарството, с което да си лекувате пациентите. Естествено, че посявката е много важна за лечението на инфекции, никога не съм казвала обратното.

боби, ти или четеш избирателно, или избираш да отговаряш само така както ти оттърва
никъде пък аз не съм писала, че дъщеря ми е правила постоянно отити- направи веднъж, и добре че имах антибиограма, за да назначим адекватно лечение по нея
след като излезе антибиограма ЛЛ на детето каза- е, какво- това е банална флора, нямала била оплаквания /освен хремата, заради която тогава пуснах секрет/ и не назначи лечение на база антибиограмата
два дена след това вече се появиха болките и тогава чак я прегледа и установи, че ухото й е "кърваво червено'
и наистина не те разбирам- ти смяташ дете с хрема за здраво, на което не трябва да му се пуска секрет, а секрет се пуска само когато детето е болно
е кога се смята според теб едно дете за болно?
и в крайна сметка нали заради различният имунен отговор при едни хора се развива инфекцията, а други са само носители
как аз да предпазя децата си от "здравите" носители

боби, ти или четеш избирателно, или избираш да отговаряш само така както ти оттърва
.......................
.......................
.......................
как аз да предпазя децата си от "здравите" носители

Да, не си писала отити, объркала съм се, понеже си мислех за отитите. Както и да е. ТОва как на мен ми отърва е доста недомислено. На мен не ми отърва детето ми да прави астма, не умирам от щастие от този факт.

Което твоята главица не желае да проумее е, че детето ти се разболява от себе си. От собствената флора, която няма как да промениш, нито ще я промениш в здрави хора, които не се разболяват от нея. Повече нямам какво да ти обяснявам, защото изглежда ти можеш да ми обясниш на мен. Отивам да се срамувам и да запиша някой  курс по микробиология, че да мога да водя разговор с теб.